Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стенокардии напряжения

Боль в груди, нечем дышать — такие симптомы у стенокардии, хронической формы ишемической болезни сердца. Старое название стенокардии — грудная жаба — ёмкое и информативное. Если грудная жаба проявляет себя во время нагрузки, её называют стенокардией напряжения. Те же симптомы при отсутствии нагрузки — признак стенокардии покоя.

Половина больных ИБС — пациенты  с диагнозом стенокардия. Международная классификация стенокардии (МКБ-10): I20.

Что это такое?

Когда потребность миокарда в кислороде становится выше возможности его получения, возникает ишемия сердца. Она является следствием патологического сужения коронарных артерий. Чаще всего это вызвано атеросклерозом. При этом заболевании в сосудах откладывается холестерин, затрудняющий проходимость крови.

Патогенез ишемии бывает связан с заболеваниями, провоцирующими ангиоспазм:

• аллергическими;
• инфекционными;
• желудочно-кишечными.

Классификация

Стенокардию напряжения разделяют на 3 основные формы: стабильную, нестабильную и промежуточную между ними – впервые возникшую.

Впервые возникшая

Если симптомы появились не более чем месяц назад, то стенокардию классифицируют как впервые возникшую.

Болезнь развивается по-разному:

1. Приступы наблюдаются при  нагрузке и носят однотипный характер.
2. Частота и интенсивность возникновения эпизодов ишемии постепенно растёт, они могут происходить в состоянии покоя.
3. Частое возникновение симптомов без видимой причины и во время покоя, их  затяжной характер.

Риск инфаркта миокарда и внезапной смерти при впервые возникшей стенокардии очень высок. Особенно часто это происходит,  если заболевание развивается по третьему из вышеперечисленных сценариев. Напротив, при относительно стереотипном начале течения болезнь со временем переходит в  стабильную форму.

Стабильная

Ухудшения состояния у больного стабильной стенокардией напряжения (классификация МКБ-10: I20.8) не происходит в течение продолжительного периода. Болезнь относительно предсказуема.

Ишемия появляется при определённом уровне физических нагрузок. Возникающие в это время боли и удушье прекращаются через 1-5 минут после устранения причины, их вызвавшей. У 10% больных симптомы могут исчезнуть без устранения нагрузки и приёма нитроглицерина. Это объясняется тем, что у некоторых людей вырабатывается адаптационный механизм, повышающий устойчивость миокарда к ишемии.

Нестабильная

Один из вариантов нестабильной стенокардии — прогрессирующая. Это более тяжёлая форма ИБС, чем стенокардия стабильная. Прогрессирующее течение стенокардии вызвано увеличением склеротизации коронарных артерий, образование тромбов и изменением состава крови.  Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения проявляется возрастанием числа приступов и их тяжестью. Происходят изменения показаний ЭКГ, возрастает риск возникновения инфаркта, снижается эффект от приёма лекарств.

Симптомы

Обычно стенокардия напряжения проявляются болью.

1. Локализуется боль в груди, в районе солнечного сплетения, может распространяться в левую руку, шею, лопатку, левую нижнюю часть лица.
2. Интенсивность и характер боли варьируются от слабой, оцениваемой больным как небольшой дискомфорт, до очень сильной.  Боль может быть давящей и сжимающей  либо резкой и жгучей.
3. Болевой приступ стабильной стенокардии напряжения продолжается обычно не более 5 минут, прекращается при устранении действия провоцирующего фактора либо при  приеме нитроглицерина. Затяжной характер боли и неэффективность нитроглицерина может свидетельствовать о развитии инфаркта миокарда. В этом случае требуется неотложная медицинская помощь.

Патогенез стенокардии напряжения

Другие признаки стенокардии:

• одышка: наиболее частый после болевого симптом стенокардии, проявляющийся вместе или вместо боли;
• слабость;
• аритмия;
• бледность и холодный пот,;
• изменение АД;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• диспепсические явления;
• чувство страха.

Приступы могут происходить несколько раз в день, а могут не беспокоить больного месяцами. В промежутках между приступами больной чувствует себя вполне нормально.

Ишемия для больных стабильной и прогрессирующей стенокардией напряжения может протекать бессимптомно. Такое течение называют безболевой формой, являющейся самой опасной, так как человек, не чувствуя боли, не обращается за медицинской помощью и не попадает в поле зрения врачей. Риск внезапного инфаркта при этом возрастает существенно.

Бессимптомная стенокардия бывает:

• у тяжелых больных, у пожилых;
• у страдающих артериальной гипертензией.

Бессимптомная ишемия может сочетаться с любыми вариантами стабильной и нестабильной стенокардии.

Функциональные классы (ФК)

Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется её функциональным классом. Что это такое и какой уровень нагрузки может спровоцировать проявление стабильной стенокардии, показывает список ниже:

• 1 ФК: тяжёлая работа, бег;
• 2 ФК: быстрая ходьба, подъём в гору, по лестнице выше 2 этажа, ветер, холод;
• 3 ФК: ходьба в среднем темпе менее чем на 1⁄2 км, подъём на 1—2 лестничных пролёта, эмоциональное напряжение, неблагоприятная погода.
• 4 ФК: любая физическая нагрузка, часто приступ возникает в состоянии покоя.

4 класс стенокардии напряжения часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью или перенесших инфаркт.

Чего нельзя делать при заболевании?

Больному стенокардией следует изменить образ жизни. Нельзя:

• неправильно питаться;
• курить;
• подвергать себя стрессам;
• вести малоподвижный образ жизни;
• заниматься самолечением.

Это прописные истины, но американским медикам за счет правильной профилактической работы со своими пациентами удалось добиться снижения смертности от болезней сердца на 20%.

В то же время нельзя слишком прямолинейно понимать все эти истины.

Нельзя допускать чрезмерных физических нагрузок. У здоровых людей сердце может плохо перенести слишком большую нагрузку. Тем более больному стенокардией напряжения надо быть осторожным и не превышать порог физического напряжения, допустимого при его заболевании.

Самолечение нельзя путать с оказанием  грамотной помощи себе или близкому человеку в случае необходимости. Следует знать, что надо делать  и что делать нельзя при появлении симптомов.

1. Если случился приступ, нужно прекратить любую работу, эмоциональный разговор. Многие, зная по опыту, что боль через 2—3 минуты прекратится, стараются пересилить себя: продолжают ходьбу, работу, спор. Действительно, если приступ незначительный, так и может произойти: боль и другие симптомы пройдут сами по себе. Но сам больной и окружающие его люди должны осознавать, что всякая нагрузка на сердце, подвергшееся ишемии, может эту ишемию усилить. Тем более, если проявилась ишемия тяжёлыми симптомами, лучше физически и эмоционально «замереть».
2. При появлении симптомов ишемии нужно принять нитроглицерин или его аналог. Если приступ сильный, то сразу же после этого вызвать скорую. До её приезда принимать больше 2 таблеток нельзя. Если приходится принимать вторую таблетку нитроглицерина, вместе с ним нужно принять 1 таблетку аспирина. Более 150 мг аспирина за один приём также нельзя принимать.
3. С осторожностью следует принимать для обезболивания анальгин. Выявлено, что этот препарат может способствовать образованию тромбов.
4. Валидол, валокордин, корвалол можно принять только при стенокардии напряжения 1 или 2 ФК при неярко выраженной симптоматике. При серьёзном приступе приём этих препаратов — потеря времени, особенно драгоценного в данной ситуации.
5. Нельзя также не учитывать сопутствующие заболевания. При язве желудка можно вызвать кровотечение. Нитроглицерин резко снижает давление, что у гипотоника может вызвать обморок.

Клинические рекомендации

Стенокардия предполагает вариативные подходы к диагностике и различные методы лечения. Рассмотрим более подробно.

Дифференциальная диагностика

Адекватная реакция на симптомы заболевания и внимание к ним пациентов играют важную роль для быстрой постановки правильного диагноза и последующего успешного лечения. Своевременная медицинская помощь может спасти жизнь.

Для того, чтобы поставить верный диагноз, медики проводят дифференциальную диагностику. Первое, на что они опираются для постановки диагноза, — это симптомы заболевания.

Прежде всего, симптомы стабильной стенокардии напряжения необходимо отличить от состояний, угрожающих жизни: инфаркта миокарда, аневризмы аорты, тромбоэмболии.  Боль при этих заболеваниях острая, жгучая, продолжительная. Нитроглицерин не купирует эту боль.

Похожие клинические проявления у некоторых заболеваний органов дыхания, например, пневмоторакса.

Боль при заболеваниях опорно—двигательного аппарата можно отличить от стенокардии тем, что, кроме большей продолжительности, она меняет характер в зависимости от изменения положения тела: поворотов, наклонов. Нитроглицерин также такую боль не снимает, но анальгетики её облегчают.

Трудно различить  боль при стабильной стенокардии напряжения и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Особенно сходны с проявлением  стенокардии боли при диафрагмальной грыже, заболеваниях кардиального отдела желудка, пищевода, желчного пузыря. При обострениях пищеварительных органов помогают антациды. Если боль возникла во время еды, её купируют  средства с пищеварительными ферментами. Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза в этом случае.

Вегетоневрозы проявляются сходными со стенокардией признаками: болью, аритмией. Такие боли обычно более длительны, чем при стенокардии, нитроглицерин не помогает. Может облегчить состояние препарат с валерьяной.

Климактерическая кардиомиопатия иногда ошибочно диагностируется как стенокардия или даже инфаркт миокарда: симптомы очень похожи. Но в отличие от стенокардии боль при кардиомиопатии более длительная, часто  ноющая. Ошибка в диагнозе может объясняться изменениями в сердце, проявляющимися на ЭКГ, которые иногда появляются в этом случае. Эти изменения объясняются гормональным дисбалансом и обратимы.

Для дифференциального диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний существуют традиционные и множество современных методов.

1. Физикальное обследование. Врач прослушивает сердечные тона больного, ищет внешние проявления заболевания, опрашивает пациента.
2. Лабораторная диагностика помогает по отклонениям в анализах крови показателей холестерина, глюкозы, креатинина распознать сердечно-сосудистое заболевание и определить факторы риска.
3. Электрокардиография – важная методика дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда.
4. Эхокардиография – ультразвуковое исследование, позволяющее наблюдать работу сердца на мониторе. Помогает более точно диагностировать стенокардию и многие патологии сердца.
5. Холтеровское мониторирование — непрерывное суточное ЭКГ-наблюдение. Мониторирование помогает выявить  сопутствующую ИБС аритмию, обнаружить вазоспастическую стенокардию. Метод используют для принятия решения  о целесообразности хирургического вмешательства.
6. Стресс-ЭКГ – ЭКГ с  нагрузкой. Используется для установления функционального класса стабильной стенокардии напряжения, для выявления ишемической болезни. Нагрузка на велотренажёре (велоэргометрия)  или беговой дорожке (тредмил-тест) весьма информативна, но для тяжёлых больных, в острой стадии заболевания не подходит.
7. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой — УЗИ сердца с физической и фармакологической нагрузкой. 2 высокоинформативных метода неинвазивной диагностики ИБС. Значительно чувствительнее нагрузочных ЭКГ, помогает связать локализацию патологии с симптомами.
8. Сцинтиграфия миокарда (перфузионная сцинтиграфия миокарда) — неинвазивное исследование сердца с введением  радиоактивных изотопов в вену. Проводят с нагрузками и без. Сцинтиграфия сердца с радиоактивным таллием-201 используется при стенокардии для оценки кровообращения.   Этот метод диагностики позволяет оценить  целесообразность проведения хирургического вмешательства с  учётом риска. Сцинтиграфия уточняет локализацию очага ишемии.
9. Коронароангиография — инвазивный метод исследования. КАГ назначают пациентам, у которых высок риск смерти, часто перед хирургической операцией на сердце.
10. Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (МРКТА КА) назначается как альтернатива КАГ и стресс—методам.

ЭКГ

Обычная ЭКГ в покое, как правило, не показывает изменений  при стабильной стенокардии напряжения. Во время приступа информативность электрокардиографии повышается: изменения на кардиограмме могут быть видны  в нескольких отведениях.

Это даёт врачу повод предположить стенокардию у пациента. Однако однозначного заключения по ЭКГ об ишемической болезни у пациента сделать нельзя.

Трудно отследить развитие ишемической болезни у больных, перенёсших инфаркт, из-за отсутствия динамики ЭКГ. Как правило, в этих случаях врач учитывает все клинические симптомы или назначает дополнительные исследования. Такими исследованиями, в первую очередь, становятся холтеровское суточное мониторирование и ЭКГ с нагрузкой (стресс-ЭКГ).

Принципы лечения

Целью лечения является  устранение или уменьшение проявлений стенокардии, приведение её к стабильному состоянию  и увеличение порога нагрузки возникновения ишемии. Применяют хирургические, физиотерапевтические, медикаментозные способы лечения.

Хирургические методы

При лечении тяжёлых форм стенокардии часто применяются различные виды коронарной ангиопластики. Ангиопластика показывает лучшие результаты по сравнению с медикаментозной терапией в отношении стенокардии, но не снижает риск инфаркта и смертность.

Коронарное шунтирование по статистике тяжёлым больным даёт больше шансов выжить, чем лекарственная терапия и стентирование.

Физиотерапия

В лечении стенокардии используют магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез. Среди новых методов лечения — наружная контрпульсация, основанная на перемежающейся компрессии ног.

Консервативное лечение

Медикаментозное лечение стабильной стенокардии напряжения наиболее распространено. Оно отличается эффективностью и всегда предпочтительнее хирургического вмешательства, даже в малоинвазивном виде.

Коронарное стентирование сосудов сердца

Препараты

Клинические рекомендации содержат оперативное вмешательство при стабильной стенокардии тогда, когда консервативное лечение не приносит ожидаемых результатов. В остальных случаях используют лекарственную терапию стенокардии напряжения.

1. Для купирования приступов стенокардии чаще других препаратов используют нитроглицерин или другие нитраты и нитратоподобные средства.
2. Для разжижения крови применяют антиагрегантные препараты: аспирин, клопидогрель.
3. Гиполипидемические средства снижают  холестерин: никотиновая кислота, фиброевая кислота, омега-З-жирные кислоты. Эти препараты уменьшают смертность и число инфарктов, лечение ими помогает избежать  хирургического вмешательства.
4. Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ уменьшают потребность сердечной мышцы в кислороде, повышают выживаемость после инфаркта миокарда.
5. Изучается возможность применения в лечении ишемии антиоксидантов.  Появляются новые лекарства, такие как ранолазин — ингибитор окисления жирных кислот. Цели при создании новых препаратов преследуются те же: увеличить снабжение сердца кислородом либо снизить его потребность в кислороде.

Задолго до появления синтетических лекарств, народные целители знали, как лечить больное сердце и сосуды и делали это в домашних условиях. Для этого использовалось то, что давала природа: травы, плоды.  Целебных рецептов за столетия накопилось великое множество.

Многие люди предпочитают лечиться натуральным. Это понятно: «химия» имеет множество побочных действий.  При стенокардии, особенно при стабильном её течении, использовать народную мудрость и рецепты можно и нужно. Но — как дополнение к медикаментозному лечению. При всех достоинствах лекарственных трав, они не обладают эффективностью современных препаратов.

Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения часто повышается из-за пренебрежения пациента к медикаментозной терапии. Смерть от инфаркта часто кажется неожиданной. Ишемическая болезнь сердца уносит жизни чаще и быстрее, чем прочие заболевания.

Как правильнее лечиться  травами и плодами, пациенту стоит обсудить со своим лечащим врачом.

Боярышник давно используется в народной медицине. Чтобы лечить сердечно-сосудистые заболевания, свежие или сушёные плоды заваривали с травой пустырника, сушеницей, шиповником, адонисом. Настои принимали как лекарство при грудной жабе, других болезнях сердца

Боярышник улучшает кровообращение, укрепляет сердечную мышцу, нормализует ритм сердца, снимает нервное напряжение, боли, успокаивает. Плоды дикого боярышника надо употреблять с осторожностью: он намного эффективнее садового. Излишнее его употребление может нанести вред: чрезмерно снизить пульс и давление. Садовый боярышник крупнее, вкуснее, безопаснее и менее эффективен. Его лучше всего есть свежим, но тоже не злоупотреблять: полстакана—стакан в день.

Из дикорастущих трав помогают в лечении стенокардии ландыш, пустырник, сушеница, смородина, хвощ, желтушник. Применение всех трав при стенокардии необходимо согласовывать с лечащим врачом. Многие дикорастущие травы являются сильнодействующими и могут нанести вред.

Неплохие результаты при лечении стабильной стенокардии и сердечной недостаточности даёт апитерапия.

1. 20 мг маточного молочка пчёл рассасывать 3 раза в день. Курс: 2—3 недели.
2. Смешать мёд с цветочной пыльцой в равных частях и принимать по чайной ложке 2—3 недели.
3. Сок 1 лимона, по стакану мёда, сока хрена  и морковного смешивают и принимают 3 раза в день по чайной ложке  в течение 2 месяцев.
4. Мёд и свекольный сок, смешанные в равных пропорциях, принимать по столовой ложке 3 раза в день за час до еды.

При стенокардии очень полезны овощи и фрукты. Исследования показывают, что частое потребление многих огородных плодов снижают риск инфаркта. Особенно рекомендуется употреблять при стенокардии и сердечной недостаточности морковь, помидоры, болгарский перец.  Бананы, абрикосы виноград— фрукты, богатые калием и магнием и полезные для сердца.

Имеет ли значение диета?

Шансы на то, что стенокардия напряжения не перейдёт в прогрессирующую форму во многом связаны с правильным питанием. Диета при стенокардии должна способствовать нормализации кровообращения,  сдерживанию развития атеросклероза, удержанию веса в границах нормы.

1. Ограничиваются животные жиры, легкоусвояемые углеводы.
2. Увеличивается содержание свежих овощей, фруктов, рыбы, морепродуктов, нежирных сортов мяса, птицы, молочных продуктов. Все эти продукты содержат полезные для сердечной мышцы элементы: калий, магний, йод, липотропики, клетчатку.
3. Соль, консервы, копчёности, возбуждающие продукты и напитки (кофе, шоколад, алкоголь) резко ограничиваются или совсем исключаются.

Не рекомендуется жарить продукты.

Возможные осложнения

Своевременное обращение к врачу, хорошо разработанная тактика лечения,  соблюдение принципов двигательной активности и питания снижают риск развития тяжёлых осложнений стенокардии:

• хронической сердечной недостаточности;
• аритмий (тахикардии, брадикардии, экстрасистолии,  блокады сердца);
• инфаркта миокарда;
• инсульта;
• развития острого коронарного синдрома.

Полезное видео

Доплнительную информацию о стенокардии можно узнать из этого видео:

Выводы

1. Стенокардия напряжения менее опасна, чем стенокардия покоя. Однако повышенный риск инфаркта миокарда обязывает человека с этим диагнозом пожизненно принимать назначенные врачом лекарственные средства.
2. Так как стенокардия возникает вследствие повреждения коронарных сосудов и изменения их проходимости, вылечить стенокардию медицина не может.
3. Существующие на сегодня медикаменты позволяют значительно снизить риск сосудистой катастрофы. Стентирование и шунтирование делают возможным продлить жизнь человека даже в тех случаях, которые ранее признавались фатальными.
4. Существенно замедлить развитие ишемической болезни можно, придерживаясь рекомендаций врача и ведя максимально возможный здоровый образ жизни.