Новейшие клинические рекомендации по диагностике и лечению нестабильной прогрессирующей стенокардии

При недостаточном кровоснабжении  мышцы сердца развивается ишемическая болезнь. При стенокардии, хронической форме ИБС, миокард испытывает кислородное голодание, но некроза мышцы не происходит. Некротическое отмирание, гибель клеток сердца случается в результате инфаркта, острой формы ИБС. 3⁄4 всех инфарктов предшествует нестабильная стенокардия.

Что такое прогрессирующая стенокардия?

Приступы ишемии при стабильной стенокардии происходят довольно стереотипно. Продолжительность приступов, их частота, характер боли, величина вызывающей симптомы нагрузки имеют небольшую вариабельность. При приёме нитратов симптомы исчезают через несколько минут, обычно не более чем через 10.

В чем отличие от стабильной формы?

Характер течения болезни может измениться: приступы участятся, станут тяжелее, нитроглицерин перестанет их купировать. Могут появиться боли и другие признаки ночью, в покое. Возможно, появятся симптомы, которых ранее не наблюдалось. Длительность приступа возрастёт.

На кардиограмме могут появиться  изменения. Такое изменение симптоматики стенокардии свидетельствует о том, что это заболевание перешло в прогрессирующую форму.

Чтобы не упустить время, каждый больной стабильной стенокардией должен знать, чем она отличается от нестабильной. Причины развития прогрессирующей стенокардии  те же, что и в целом у хронической ИБС:

• атеросклероз, вызывающий стеноз коронарных артерий;
• спазм сосудов сердца;
• недостаточность развития компенсаторного кровообращения.

Присущих только нестабильной стенокардии признаков развития исследователям выявить не удалось, поэтому относительно патогенеза заболевания в научных кругах ведутся споры. Единой классификации  нестабильной стенокардии не существует.

Распространённые виды нестабильной стенокардии:

• прогрессирующая напряжения;
• впервые возникшая (возникла менее месяца назад);
• спонтанная (Принцметала, вариантная);
• постинфарктная, появившаяся в сроки 2 суток – 1 месяц после перенесённого инфаркта;
• после оперативного вмешательства (ангиопластики, шунтирования).

Симптомы и признаки

Основные симптомы стенокардии:

• интенсивная давящая боль в области сердца, отдающая в соседние части тела – левую руку, плечо;
• чувство нехватки воздуха, удушье.

К этим основным симптомам могут присоединиться боли в области солнечного сплетения, диспепсические расстройства.

Отличия  стабильной и нестабильной стенокардии в том, что при стенокардии прогрессирующей наблюдается:

• усилиление, учащение, увеличение длительности эпизодов ишемии;
• появление новых симптомов;
• возникновение симптомов в покое, хотя раньше они появлялись лишь в связи с напряжением;
• нитроглицерин не помогает снять приступ;
• появление симптомов впервые;
• приступ произошёл в ранние сроки после инфаркта;
• приступ проявился после хирургического вмешательства.

Любой из этих признаков — повод заподозрить появление прогрессирующей стенокардии и немедленно вызвать скорую или обратиться к врачу.

Код МКБ 10

Разновидности ишемического заболевания сердца, соответствующие нестабильному течению, описываются двумя кодами по МКБ 10: I20.0 и  I20.1.

Выявлено, что стенокардия с документально подтвержденным спазмом возникает в результате спазма коронарных сосудов, причём атеросклеротический стеноз может быть незначительным. Такая форма заболевания отличается возникновением приступов ночью, в покое. Боль сопровождается нарушением ритма, обмороком, лабильностью давления. Эти особенности стенокардии, сопровождающейся спазмом, объясняют  то, что ей присвоен отдельный код.  Но по сути стенокардия обусловленная спазмом (Принцметала, вариантная, ангиоспастическая) является нестабильной.

Нестабильная стенокардия приводит к инфаркту миокарда

Клинические рекомендации

Из-за высокого риска для жизни лечение нестабильной стенокардии начинают одновременно с её диагностикой.

Диагностика

Применяют некоторые или все из нижеперечисленных диагностических методов:

1. Физикальное обследование, опрос, анализ на основе анамнеза.
2. Анализы крови и мочи помогут в выявлении воспаления и сопутствующих болезней.
3. Биохимический анализ на кардиоспецифические ферменты (креатинкиназу, тропонин,  миоглобин) необходим для того, чтобы отличить прогрессирующую стенокардию от инфаркта миокарда.
4. Признаки изменений миокарда на ЭКГ видны не всегда, и  аналогичные признаки бывают при инфаркте. Кроме того, изменения, вызванные ишемией, довольно быстро исчезают после её прекращения.
5. Холтеровское мониторирование проводится сутки—трое. Это длительная кардиография, которая  даёт большую возможность выявления прогрессирующей стенокардии, установления продолжительности и частоты появления ишемии.
6. УЗИ сердца, эхокардиография позволяет визуально определить поражённые ишемией участки, однако не во всех случаях
7. Стресс-ЭхоКГ выявляет конкретные очаги поражения,  участки миокарда, потерявшие способность сокращаться нормально. Так, в острый период эхокардиографию с нагрузкой не делают из—за риска инфаркта.
8. Сцинтиграфия миокарда — исследование сердца с введением  радиоактивных элементов в вену и визуализацией сердца. Метод позволяет отличить инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, в том числе при неубедительных результатах лабораторных и ЭКГ—исследований.
9. Аортокоронарная ангиография применяется при обсуждении вопроса об операбельном лечении НС. Ангиография даёт возможность оценки атеросклеротического поражения сосудов, позволяет выявить тромбоз венечных артерий, определить функциональные нарушения желудочков сердца. Метод информативен, но небезопасен, проводиться в условиях реанимации.

Точный диагноз необходим для назначения эффективного лечения. С другой стороны, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и все исследования назначать аргументированно. Например, не следует проводить без достаточных оснований коронарную ангиографию.

ЭКГ

Электрокардиографические исследования имеют большое значение в диагностике заболеваний сердца и проводятся  чаще других инструментальных. Обычная ЭКГ покоя не всегда  выявляет прогрессирование стенокардии. Тем не менее более информативную стресс-ЭКГ в острой фазе заболевания не назначают. Велоэргометрию  назначают с осторожностью, когда диагноз ставится под сомнение.

Другим недостатком электрокардиографии является то, что даже при регистрации на ней нарушений в работе миокарда, она даёт недостаточно информации для того, чтобы утверждать, что эти патологии — проявления прогрессирующей стенокардии. Особенно трудно по ЭКГ отличить нестабильную стенокардию от мелкоочагового инфаркта «без зубца Q».

Суточная ЭКГ играет существенную роль в диагностике нестабильной стенокардии, позволяя выявить признаки гипоксии сердечной мышцы, оценить степень нарушений ритма и проводимости, оценить эффективность назначенного лечения.

Лечение

Пациентов с  нестабильной  стенокардией  госпитализируют и  назначают курс интенсивной терапии.

Одновременно проводятся исследования с целью  уточнениям диагноза. Из блока интенсивной терапии больных переводят через 2—3 суток в случае стабилизации их состояния. В дальнейшем, если заболевание переходит в стабильную форму, больной проходит обследование для определения коронарного ресурса, и для него разрабатывается двигательный режим.

Если же за время, проведённое в палате интенсивной терапии, стабилизации стенокардии не происходит, её приступы остаются интенсивными, то может быть принято решение о срочной аортокоронарографии  и операции. По различным показаниям может быть назначено аортокоронарное шунтирование  или малоинвазивная  ангиопластика, стентирование.

Симптомы инфаркта миокарда и  нестабильной стенокардии мало  отличимы. При госпитализации, до уточнения диагноза, пациенту ставят временный диагноз: острый коронарный синдром. Этим термином  объединяют симптомы, дающие основание предположить у пациента либо нестабильную стенокардию, либо острый инфаркт миокарда.

На кардиограмме есть участок, позволяющий с наибольшей вероятностью дифференцировать эти 2 диагноза — сегмент ST.

Тактика лечения начинает разрабатываться ещё до уточнения диагноза. Подъём сегмента ST чаще всего говорит о развитии трансмурального инфаркта. При отсутствии подъёма этого сегмента обычно  впоследствии диагностируется нестабильная стенокардия или мелкоочаговый инфаркт.

Признаки обширного инфаркта миокарда, выявленные в результате анализа ЭКГ, являются показаниями к экстренному тромболизису. Этот метод  растворения тромбов  проводят с помощью фибринолитических препаратов, которые вводят внутривенно в первые часы после появления признаков инфаркта.

В других случаях тромболизис не проводят, а сразу назначают комплексную медикаментозную интенсивную терапию.

Препараты

Терапия проводится с использованием:

• нитратов;
• антиагрегантов и антикоагулянтов;
• бета-блокаторов;
• антагонистов кальциевых каналов.

Сосудорасширяющее действие нитратов при лечении нестабильной стенокардии способствует и исчезновению  её симптомов — боли и удушья. Во время интенсивной терапии нитраты назначают в различных формах: внутривенно, подъязычно, в виде пластырей. Необходимо контролировать давление и пульс, поддерживать их  в определённых рамках, не допускать обмороков.

С самого начала лечения используется аспирин. Это средство позволяет существенно снизить летальность и развитие инфаркта. Совместно с ним применяют другие антиагреганты и антикоагулянты: гепарин, клопидогрел, тиклопидин.

Непрерывную инфузию (впрыскивание в кровь) гепарина проводят в течение нескольких суток. Помимо обычного гепарина, используют низкомолекулярные гепарины: надропарин, эноксапарин.

Новые антикоагулянты — антагонисты IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (Интегрелин) действуют быстро, но непродолжительно. Поэтому их используют в интенсивной терапии нестабильной стенокардии как вспомогательные средства.  Помимо инфузии эти антитромбоцитарные средства назначают перорально.

Бета-блокаторы при нестабильной стенокардии используют для поддержания ЧСС около 60 в минуту. Пропранолол, Метопролол вводят внутривенно либо назначают перорально.

Антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем) назначаются в случае непереносимости нитратов и бета—блокаторов или при неэффективности этих лекарств.

При переходе  от интенсивной терапии к неинтенсивной инфузии нитратов заменяются на сублингвальные таблетки, спреи и пластыри, бета—блокаторы и антагонисты кальциевых каналов назначаются перорально, гепарин отменяется.

Стресс-ЭхоКГ проводится на 7-10 сутки после стабилизации стенокардии.

Пациентов с низким риском могут выписать после нагрузочной эхокардиографии через 2-3 дня. Стабилизация больных высокого риска может продолжаться в течение месяца.

Эхокардиография с физической нагрузкой

Ежегодно на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) рассматриваются важнейшие вопросы  лечения пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы.  В 2017 году  было уделено внимание клиническим рекомендациям по лечению с использованием двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии, проводимой для снижения рисков после операций на сердце и частоты возникновения инфаркта миокарда после ОКС.

Для пациентов, перенёсших острый коронарный синдром (в том числе, с нестабильной стенокардией) такую терапию рекомендуется проводить год и более. После ОКС в качестве одного из 2 препаратов при такой терапии ESC рекомендует прасугрел или тикагрелор.

Классификация по Браунвальду

Кардиологами было предпринято несколько попыток классифицировать нестабильную стенокардию. Одна из наиболее распространённых ныне классификаций была предложена американским кардиологом Браунвальдом около 30 лет назад.

Браунвальд предложил классификацию нестабильной стенокардии по 2 независимым параметрам:  по остроте проявлений и по условиям возникновения заболевания.

По остроте  проявлений:

• впервые возникшая или прогрессирующая напряжения (I);
• покоя в период более 2 суток, меньше месяца(II);
• покоя в последние 2 суток (III).

По условиям возникновения:

• вторичная (A);
• первичная (B);
• постинфарктная(C).

Все возможные комбинации этих двух параметров – это 9 вариантов заболевания. Тяжесть нарастает от IA  до IIIC.

Прогноз

Несмотря на лечение, у 10-20% пациентов с нестабильной стенокардией в течение года развивается инфаркт миокарда. Половина из них погибает.

Признаки, ухудшающие прогноз:

• длительные боли;
• изменения кардиограммы;
• повышение уровня кардиоспецифических ферментов;
• перенесённый инфаркт миокарда;
• перенесённое АКШ;
• лабильность пульса и АД;
• митральная регургитация.

Прогноз зависит от тяжести заболевания,  при тяжёлых формах чаще развиваются осложнения. Сопутствующая гипертония или диабет также осложняют лечение.

Полезное видео

Из следующего видео можно узнать полезную информацию о видах стенокардии:

Выводы

1. Между инфарктом и НС тонкая грань. Их симптомы объединяют единым термином — острый коронарный синдром.
2. НС называют предынфарктным состоянием.  Но всё же летальность больных с нестабильной стенокардией вдвое ниже, чем у перенесших инфаркт.
3. Своевременное лечение и меры профилактики дают значительные шансы стабилизации стенокардии и возврата больного к нормальной жизни.